Unklare Brustschmerzen und Bradykardie, männlich 51 Jahre

Der Erste Fall erlebt eine Neuauflage. Ich möchte euch an diesem Beispiel zeigen, wie man komplexe Herzrhythmusstörungen analysieren kann und das Konzept der EKG-Leiter erläutern.

Bei diesem EKG handelt es sich um einen 51 jährigen Mann ohne relevante Vorerkrankungen, der über mehrere Tage Thoraxschmerzen hatte. Heute soll es aber nur um die Rhythmusstörung gehen:

HF: 50/min, QRS: 92 ms


Wie hoch ist die Herzfrequenz?

Wo liegt im obigen Fall das Reizbildungszentrum?

Gibt es P-Wellen oder Zeichen der Vorhoferregung?


Es handelt sich beim obigen Fall um eine Schmalkomplexbradykardie mit einer Frequenz von 50/min. Vor den QRS-Komplexen sind keine P-Wellen zu erkennen. Die QRS-Komplexe treten regelmäßig auf. Bei genauem hinsehen fallen ungewöhnliche Zacken im Bereich des terminalen QRS-Komplex auf, die ich im folgenden lila markiert habe. Die Erregungungsbildung findet also nicht im Sinusknoten, sondern in einer tieferliegenden Struktur statt. Das sekundäre Erregungsbildungszentrum nach dem Sinusknoten ist der AV-Knoten. Dieser hat eine Eigenfrequenz von ca. 40-60/min. Von ihm aus wird der Reiz auf das His-Bündel, die Tawaraschenkel und anschließend über die Purkinjefasern auf das Kammermyokard weitergeleitet. Da dies die normale Erregungsleitung der Kammern darstellt, sehen die QRS-Komplexe ganz normal aus.

Die Erregung vom AV-Knoten läuft aber nicht nur den normalen Weg in Richtung der Ventrikel, sondern wird auch rückwärts (oder retrograd) auf die Vorhöfe übertragen. Diese retrograde Vorhoferregung erzeugt häufig negative P-Wellen am Ende des QRS-Komplexes, welche wir hier als Zacken im sehen.

Als grüner Punkt ist der AV-Knoten als Start der Erregung markiert. Die Erregung läuft dann gleichzeitig nach "oben und unten". Der Weg nach unten erzeugt den normalen QRS-Komplex und die Erregung nach oben erzeugt die negative P-Welle. Da beides zeitgleich abläuft verschmelzen P-Welle und QRS-Komplex und es kommt zur Knotung/Zacke am Ende.

Einen solchen Rhythmus nennt man Junctionalen Ersatzrhythmus oder AV-Rhythmus. Er springt beispielsweise ein, wenn der Sinusknoten ausfällt.


Hier gibt es den ganzen Fall nochmal zum nachlesen:

https://www.flosekgblog.de/post/auflösung-unklare-brustschmerzen-männlich-51-jahre


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