Sie werden gemeinsam mit dem Notarzt zu einem 61 jährigen Mann gerufen. Dieser habe seit 30 min massive retrosternale Schmerzen die in die Magengegend ausstrahlen. Der Mann ist blass und kaltschweißig. Der Norarzt stellt die Diagnose Akutes Koronarsyndrom und weißt sie an 250 mg ASS, 5.000 i.E. Heparin und MSI vorzubereiten. Zusätzlich sollen sie dem Patienten direkt 2 Hub Nitro sublingual verabreichen. Sie drucken ein 12-Kanal-EKG, sowie zusätzlich die rechtsventrikulären Ableitungen V1-6R aus:
Herzfrequenz 73/min, QRS-Breite: 89ms
(V4-6r)
Kommen wir nun zur Auflöung:
Wir fangen zuerst mit dem Rhythmus an. Dieser ist aufgrund der Artefakte etwas schwieriger zu beurteilen. In den Zusatzableitungen sind jedoch regelmäßige P-Wellen zu erkennen. Die QRS-Komplexe sind hier schmal und regelmäßig mit einer Frequenz von ca. 80/min. Jede P-Welle wird von einem QRS-Komplex beantwortet.
Es handelt sich also um einen normofrequenten Sinusrhythmus.
Um einen kleinen Überblick der ST-Strecken-Veränderungen zu bekommen, teile ich diese hier einmal auf:
ST-Strecken-Hebungen: II, III, aVF, (aVR), V5-6
ST-Strecken-Senkungen: I, aVL, V2-3
Die Hebungen in den Ableitungen II, III und aVF lokalisieren den Infarkt auf den diaphragmalen Anteil des Herzens. V5 und V6 zeigen ebenfalls Hebungen, was bedeutet, dass die laterale Wand ebenfalls betroffen ist. Die ST-Strecken-Senkungen in I und aVL sind als spiegelbildliche Veränderungen zu werten (reciproke Senkungen).
Die Senkungen in V2-3 können wie in diesem Fall: https://www.flosekgblog.de/post/auflösung-unklare-brustschmerzen-männlich-51-jahre
die Beteiligung der posterioren Hinterwand anzeigen.
Das Infarktarreal liegt also inferoposterolateral.
Zusätzlich hierzu liegt ein Infarkt der rechten Ventrikel vor, welcher durch die Zusatzableitungen diagnostiziert werden konnte. Auch wenn die Hebungen hier nur sehr gering ausgeprägt sind, sind sie im Verhältnis zur QRS-Größe sehr deutlich.
Dieser stellt eine Kontraindikation für die Gabe von Nitraten da. Patienten mit einem Rechtsherzinfarkt sind sehr Vorlast sensibel und können extreme Blutdruckabfälle bekommen. Auf die Gabe sollte also unbedingt verzichtet werden. Hier kann bei einer Hypotonie die vorsichtige Volumenchallenge helfen.
Vermutlich handelt es sich beim betroffenen Gefäß um die rechte Koronararterie. Da kurz nach ihrem Beginn ein Ast zur Versorgung des rechten Ventrikels abgeht. Deshalb liegt die Vermutung nahe, dass es sich um einen sehr proximalen Verschluss der RCA handelt.