Heute gibt es den zweiten Teil des Falles. Der Fall kommt von Zoé aus Köln. Sie ist Notfallsanitäterin und Medizinstudentin.
Hier nochmal kurz die Wiederholung zur letzen Woche:
Abschlussdiagnose: Anterolateraler STEMI mit "Tombstoning"
HF 98 bpm, zusätzlich RR 189/110 mmHg.
Der Patient wurde nach eingeleiteter Therapie mit dem Tragestuhl zum Rettungswagen gebracht und dort umgelagert.
Beim Einladen in den RTW erbricht der Patient und verdreht die Augen…
Auf dem Monitor ist folgende Rhythmusänderung passiert:
Welcher Rhythmus liegt zu Beginn vor und welcher am Ende?
Wodurch wird die Rhythmusänderung ausgelöst?
Welche Therapie ist nun sofort notwendig?
Interpretation:
Zu sehen ist ein R-auf-T-Phänomen. Der Patient zeigte bereits im Vorfeld vermehrt ventrikuläre Extrasystolen. Hier trifft eine ventrikuläre Extrasystole in die vulnerable Phase ein (aufsteigender Teil der T-Welle) wodurch ein Kammerflimmern ausgelöst werden kann. Da das Ereignis auf dem Bildschirm beobachtet wurde, konnte der Patient nach ERC Leitlinien insgesamt 3-mal in kurzen Abständen defibrilliert werden. Nach der letzten Defibrillation lag ein tachykarder Sinusrhythmus vor.
Der Patient wurde wach und ansprechbar an das Herzkatheterlabor übergeben.
Kommentar:
Ventrikuläre Extrasystolen (VES ) kommen im Rahmen eines Herzinfarktes häufig vor. Die Ursache dafür ist, dass aufgrund der Ischämie die Herzmuskelzellen ihr stabiles Ruhemembranpotential nicht mehr aufrecht erhalten können. Die VES entspringen dann nicht nur an einem Ort in den Herzkammern, sondern kommen aus verschiedenen Richtungen. Sie sehen somit auch unterschiedlich aus. Man spricht dann von polymorphen (oder polytopen) Ventrikulären Extrasystolen. Desto früher sie in den eigentlichen Herzrhythmus einfallen, desto höher ist das Risiko für maligne Herzrhythmusstörungen wie das Kammerflimmern. Die erste VES trifft nach der T-Welle ein und löst eine kompensatorische Pause aus. Die zweite VES schlägt sehr früh ein und löst dann das Kammerflimmern aus.
Die T-Welle ist der Zeitpunkt
der Herzerregung, an dem ein Paar Muskelzellen der Kammer wieder bereit für eine neue Erregung sind und ein Teil noch nicht. Das von Zoé beschriebene R- auf T-Phänomen spielt genau das wieder. Eine VES kann durch den Einfall in die T-Welle eine kreisende Erregung der Herzkammer auslösen und so zu Kammerflimmern führen.
Abschlussdiagnose: R- auf T-Phänomen mit Kammerflimmern
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