Sie werden mit dem Rettungswagen ohne NEF zu einer alleinstehenden älteren Dame gerufen. Diese berichtet von bekannten Atembeschwerden und zunehmender Atemnot bei Belastung seit ca. einer Woche. Ihre Hausärztin sei vor einer halben Stunde vor Ort gewesen und habe ihr gesagt, dass sie ins Krankenhaus muss. Die Dame hat eine bekannte Herzinsuffizienz und geschwollenen Unterschenkel. Ein vorangegangener Myokardinfarkt ist in den Unterlagen nicht beschrieben. Unter Raumluft hat sie eine Sauerstoffsättigung von 81%, die mit 8 l O2/min über eine Sauerstoffmaske schnell ansteigt. Sonst sind die Vitalparameter unauffällig. Sie schreiben ein 12-Kanal-EKG:
Was ist der Rhythmus und der Lagetyp?
In welchen Ableitungen dürfen die T-Wellen negativ sein?
Welche Differentialdiagnosen kommen für die Luftnot in betracht?
Auflösung:
Es handelt sich um einen normfrequenten Sinusrhythmus mit ca. 66/min. Die erste große Auffälligkeit ist der Lagetyp. Es handelt sich um einen Rechtstyp. Diesen erkennt man an den rS-Komplexen in den lateralen Ableitungen I und aVL und den positiven inferioren Ableitungen II, III und aVF. Die P-Welle ist in Ableitung II relativ hoch und spitz, erfüllt aber noch nicht das Kriterium > 0,25 mV um für eine rechhtsatriale Hypertrophie zu sprechen. In den Brustwanädableitungen gibt es keine Hinweise für eine Hypertrophie. Die ST-Strecken sind nahezu ioselektrisch. Die R-Progression ist in V1-3 eher langsam und der R/S Umschlag verspätet. Es gibt Erregungsrückbildungsstörungen in der Form von T-Negativierungen in den Ableitungen V1-3.
Für den pathologischen Lagetyp gibt es eine Liste mit Differentialdiagnosen:
- akute oder chronische pulmonale Hypertonie (Lungenembolie/COPD)
- Linksposteriorer Hemiblock
- Falsch geklebte Elektroden
- alter hochlateraler Myokardinfarkt
- Na-Kanal-Blocker/Hyperkaliämie
Die Extremitätenableitungen wurden richtig geklebt. Das erkennt man daran, das die P-Wellen in allen Ableitungen (außer aVR) positiv sind. Wären sie und er falschen Reihenfolge angebracht, so wären einiger der P-Wellen invertiert. Dies ist ein sehr häufiger Fehler.
Das EKG zeigt einige Anzeichen für eine Rechtsherzbelastung. Hierzu zählen der pathologische Lagetyp und die Rückbildungsstörungen in den rechtspräkordialen Ableitungen. Der im Lehrbuch stehende SIQII Typ ist nur in einem Bruchteil der Fälle vorhanden. Viel häufiger treten die T-Negativierungen in den inferioren Ableitungen und in V1-3 auf. Dies nennt man auch "Right ventricular strain Pattern". (Mehr dazu: https://litfl.com/ecg-changes-in-pulmonary-embolism/)
Ein Linksposteriorer Hemiblock (LPHB) ist eher selten. Häufiger entsteht der Lagetyp infolge eines Herzinfarktes der hohen Seitenwand (ST-Hebungen in I und aVL). Es kommt durch den Infarkt zum R-Verlust in diesen Ableitungen.
Im Krankenhaus wurde eine akute Herzinsuffizienz bei globalkardialer Dekompensation und akut auf chronisches Nierenversagen festgestellt. Im Echo zeigte sich eine eine normale systolische LV Funktion, eine Vorhofdilatation bds. sowie ein Pleuraerguss.