Beim durchblicken von ein paar alten EKG's bin ich hierüber gestoßen. Die Patientin war zum Zeitpunkt des EKG's beschwerdefrei:
HF: 82/min, QRS: 123 ms, P-Welle:125 ms
Was für ein Lagetyp liegt vor?
Was fällt bei der P-Welle in Ableitung II auf?
Welche Ursache kommt für die Verbreiterung des QRS-Komplexes in Frage?
Es handelt sich um einen Sinusrhythmus. P-Wellen sind regelhaft vorhanden und jede wird von einem QRS-Komplex beantwortet. Die QRS-Komplexe sind verbreitert und regelmäßig, mit einer Frequenz von 81/min.
Rhythmusdiagnose: Normofrequenter Sinusrhythmus 82/min
Es ist eine Abweichung des Lagetyps nach links sichtbar. Das erkennt man daran, dass in den Ableitungen I und aVL große monophasische R-Zacken zu sehen sind und in den Ableitungen II, III und aVF nur kleine R- Zacken und große S-Zacken. Hierbei spricht man auch von rS- Komplexen. Die Schreibweise (klein r, Groß S) stellt die Größenverhältnisse dar.
Es handelt sich um einen überdrehten Linkstyp.
Als nächstes schauen wir nach den Intervallen. Das PQ-Intervall ist unter 200 ms. Es liegt also keine AV-Blockierung vor. Die QTc- Zeit liegt ebenfalls im Normbereich. Auffällig jedoch ist die verlängerte QRS-Zeit von 123 ms.
Im Normalfall liegt sie unter 110 ms. Wenn sie auf über 120 ms verbreitert ist, spricht man von einem kompletten Schenkelblock. Jedoch passt das EKG-Bild weder zu einem klassische Links- oder Rechtsschenkelblock!
Der nächste Schritt ist es nach Anzeichen für eine Hypertrophie zu schauen. Hierzu zählen die atriale und Ventrikuläre Hypertrophie. Bei der atrialen Hypertrophie können Vergrößerungen des rechten und des linken Vorhofs unterschieden werden. Sie können jedoch auch gemeinsam auftreten (biatriale Hypertrophie). Ein Anzeichen für eine linksatriale Hypertrophie ist die Verlängerung der P-Welle auf über 120 ms. Genau dies ist im 12-Kanal-EKG gegeben. Zusätzlich ist die P-Welle in Ableitung II zweigipflig. Auch dies spricht für eine linksatriale Hypertrophie.
Man spricht bei dieser EKG- Veränderung auch vom P-mitrale, da eine linksatriale Hypertrophie häufig die Folge einer Erkrankungen der Mitralklappe ist.
Die R-Progression über der Brustwand ist mangelhaft und der R/S Umschlag findet erst zwischen V5 und V6 statt. Die S-Zacke bleibt bis Ableitung V6 bestehen. Hierbei spricht man von einer S-Persistenz.
Fassen wir die gesammelten Befunde zusammen:
Normofrequenter Sinusrhythmus 82/min
Überdrehter Linkstyp
QRS > 120 ms, aber kein klassisches Blockbild
linksatriale Hypertrophie
verspäteter R/S Umschlag und S-Persistenz
Wenn trotz einer Verlängerung der QRS-Zeit kein typisches Blockbild vorliegt spricht man von einer unspezifischen Erregungsausbreitungsstörung (im englischen intraventricular conduction Delay= IVCD). Hierbei ist nicht ein Tawara-Schenkel geschädigt, sondern das Purkinje-Faser-System. Die kleinen Zellen sind in der Folge einer langjährigen Druckbelastung kaputt gegangen. Deshalb liegt kein typischer Block vor, die QRS-Zeit ist jedoch trotzdem verlängert.
Der Lagetyp und die Veränderungen in den Brustwandableitungen stützen den Verdacht. Es liegt zusätzlich wahrscheinlich ein linksanteriorer Hemiblock vor. Auch die linksatriale Hypertrophie passt dazu.
Dies alles sind Folgen einer jahrelangen arteriellen Hypertonie. Eine linksventrikuläre Hypertrophie ist hier nach EKG-Kriterien (Sokolow-Lyon Index) noch nicht gegeben, ist jedoch nicht ausgeschlossen.
Es handelt sich also um einen klaren Grenzfall. Dieser kann sehr gut im Verlauf in einen vollständigen Linksschenkelblock übergehen!
Hierzu eine hilfreiche Grafik:
Aus diesem Grund besteht eine Empfehlung bei Frauen erst ab einer QRS-Breite >130 ms von einem kompletten Linksschenkelblock zu sprechen, um sie von hypertrophiebedingten Myokardveränderungen abzugrenzen.
Quelle: https://www.fokus-ekg.de/inhalt-von-a-z/leitungssstörungen/linksschenkelblock/
Abschlussdiagnose: normfrequenter Sinusrhythmus, linksatriale Hypertrophie, linksanteriorer Hemiblocke, unspezifische Erregungsausbreitungsstörung (IVCD)