Sie werden mit dem Rettungswagen und dem NEF zu einer verheirateten, älteren Dame gerufen. Diese berichtet ihnen, dass sie seit der letzten Nacht nicht mehr richtig schlafen kann, weil sie ihr Herz so stark schlagen spürt. Es habe plötzlich angefangen und sei ab dem Zeitpunkt gleich geblieben. Sie hat ein rosiges Hautkolorit, gibt Übelkeit an und setzt sich auf die nahe gelegene Bank. Solche Episoden habe sie vorher auch schon mal gehabt aber es hat bis jetzt immer von alleine aufgehört.
Sie schreiben folgendes 12-Kanal-EKG:
Herzfrequenz: 172/min, QRS:105 ms
Was ist der Rhythmus und der Lagetyp?
Welche Differentialdiagnosen gibt es für eine regelmäßige Schmalkomplextachykardie?
Wie kann die Rhythmusstörung therapiert werden (nicht-medikamentös/medikamentös)?
Auflösung:
Bei der Rhythmusanalyse einer regelmäßigen Schmalkomplextachykardie gibt es drei wichtige Differentialdiagnosen:
Sinustachykardie
Vorhofflattern mit regelmäßiger Überleitung (2:1)
SVT (Bsp. AV-Knoren-Reentry-Tachykardien)
Um zwischen diesen Rhythmusstörungen zu differenzieren gibt es einige Hinweise. Es kann die Faustregel über die maximale, altersabhängige Sinusknotenfrequenz genutzt werden:
220-Alter in Jahren= max. Sinusknotenfrequenz. Das würde bei der siebzigjährigen Dame bedeuten, dass die Höchstfrequenz bei ca. 150/min liegen würde. Hierfür gibt es ein paar Ausnahmen wie z.B. Medikamenten- oder Drogenintoxikationen oder schwere Stoffwechselstörungen (thyreotoxische Krise).
Die größte Hilfe bietet die Suche nach P-Wellen. Es sind keine typischen Flatterwellen oder P-Wellen vor den QRS-Komplexen zu erkennen. Das favorisiert die AVNRT. Bei genauem betrachten und vielleicht auch ein bisschen Phantasie sind in Ableitung I und V1 am Ende des QRS-Komplexes kleine Knotungen zu erkennen. Ob dies wirklich Vorhofaktivitäten sind oder diese vollständig im QRS-Komplex verborgen sind ist schwierig zu sagen. Die Patientin wurde nach ausreichender Vorbereitung zum Valsalva-Manöver angeleitet, welches ihr hier nochmal findet:
Leider blieb dies ohne Erfolg. Die Patientin erhielt 6 mg Adenosin und konvertierte hierunter zurück in einen normfrequenten Sinusrhythmus.
Bei Lagetyp handelt es sich um einen überdrehten Linkstyp. In den Extremitätenableitungen finden wir Hinweise für eine Linksventrikuläre Hypertrophie mit typischen Erregungsrückbildungsstörungen in den Ableitungen I und aVL
Ergänzung: ST-Strecken-Senkungen treten während einer Tachykardie häufiger auf. Bleiben diese auch nach Beendigung der Rhythmusstörung bestehen, müssen sie als akute Ischämie-Zeichen gewertet werden.