Auflösung: Kollabiert, jetzt wieder alles gut? Männlich, 61 Jahre


Ein Patient kollabiert und findet sich danach auf dem Boden wieder. Vielleicht hat er eine kleine Platzwunde, aber er ist in erster Linie verwirrt darüber, warum er urplötzlich auf dem Boden aufwacht, ohne sich dort vorher hingelegt zu haben.

Der periphere Puls ist mit 30/min ziemlich langsam, aber sonst scheint es dem Patienten ganz gut zu gehen. Schnell wird ein EKG gedruckt.




Kommen wir nun zur Auflösung



Auf den ersten Blick sind definitiv zu viele P-Wellen für zu wenige QRS-Komplexe zu erkennen. Also ein AV-Block! Aber welcher genau? Vor jedem QRS-Komplex sind 2 P-Wellen zu erkennen, von denen die eine scheinbar auf den Ventrikel übergeleitet wird. Also ein AV-Block II Mobitz mit 2:1 Überleitung? Bei genauerem hinsehen finden sich zwei Auffälligkeiten, die diese Diagnose doch eher ausschließen.

Ich habe euch hier mal die P-Wellen durchgezirkelt und die PQ-Intervalle farblich markiert.




In blau sind die gut sichtbaren P-Wellen umrandet. Da wir jetzt wissen, wie der genaue Abstand von zwei P‘s ist, können wir erkennen, dass sich in den T-Wellen noch mehr P‘s verstecken. Also doch ein Mobitz II mit 3:1 Überleitung?

Für diese Diagnose müssen die PQ-Intervalle der übergeleiteten P-Wellen überall gleich sein.



Hier sind diese einmal in lila markiert. Man kann nun klar erkennen, dass alle PQ-Intervalle unterschiedlich sind. Das lässt darauf schließen, dass die P-Wellen in keinem Zusammenhang mit den QRS-Komplexen stehen, also eine AV-Dissoziation. Dies führt zur Diagnose des kompletten AV-Block III.

Das Phänomen, der nur bei genauerem Hinblick leicht wechselhaften PQ-Zeiten, nennt man isorhythmische AV-Dissoziation.

Die Herzfrequenz des Patienten liegt bei ca. 30/min. Aufgrund der Schreibgeschwindigkeit von 25mm/sec erscheinen die QRS-Komplexe erstmal schmal, sind aber definitiv auf über 120ms verbreitert. Vermutlich liegt hier ein ventrikulärer Ersatzrhythmus aus einem teriären Ersatzzentrum vor.


Der Patient konnte ABCDE stabil in die Klinik gebracht werden und wurde dort mit einem permanenten Schrittmacher versorgt.



#BaldSchrittmacherEKG #Diagnose #isorhythmischeAvDissoziation

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