Kurze Wiederholung:
Sie werden mit dem Rettungswagen zu einer Patientin mit Brustschmerzen gerufen. Sie ist kaltschweißig und hat starke Luftnot. Die EKG-Elektroden halten kaum auf ihrer Haut. Sie schreiben folgendes 12-Kanal-EKG:
HF: 46/min, QRS: 99 ms
Was für ein Rhythmus liegt vor?
Gibt es einen AV-Block?
Welches Koronargefäß versorgt den Sinusknoten und den AV-Knoten?
P-Wellen sind in nahezu allen Ableitungen eindeutig erkennbar. Sie sind aufrecht in I, II, III, aVF und aVL sowie invertiert in Ableitung aVR. Das bedeutet, der Sinusknoten ist der Taktgeber. Die QRS-Komplexe haben eine Frequenz von 46/min. Also eine Sinusbradykardie? Im Falle einer möglichen Sinusbradykardie muss immer auch an einen AV-Block mit einer 2:1 Überleitung gedacht werden.
Und genau das ist hier der Fall. Ableitung V4 zeigt die durchlaufenden P-Wellen in der ST-Strecken-Senkung eindeutig.
Zusätzlich zur 2:1 Überleitung ist auch die PQ-Zeit enorm verlängert. Sie liegt bei 400 ms. Im nachfolgenden habe ich eine Erregungsleiter aufgemalt, die diese Komplexe Rhythmusstörung erklären soll.
Die grünen Punkte symbolisieren die Erregungsbildung im Sinusknoten. Die Erregung läuft normal über die Vorhöfe und gelangt dann auf den AV-Knoten. Dieser verzögert die Erregung enorm und leitet sie dann auf die Ventrikel weiter. Die ventrikuläre Depolarisation findet regelhaft statt. Die nachfolgende Sinuserregung erzeugt die P-Welle im ST-Segment, die vom AV-Knoten blockiert wird. Dieses Muster wiederholt sich dann immer wieder.
Leider ist kein Rhythmusstreifen vorhanden. Dieser könnte zeigen ob das 2:1 Verhältnis bestehen bleibt oder ob der AV-Block noch höhergradiger wird.
Die rechte Koronararterie (RCA) hat jeweils einen Ast zur Versorgung des Sinusknoten und einen zur Versorgung des AV-Knoten. Handelt es sich um einen RCA-Verschluss kommt es häufig zu Überleitungsstörungen des AV-Knoten bishin zum komplette AV-Block Grad III.
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