Akute Atemnot, weiblich 61 Jahre

Sie werden mit dem NEF zur akuten Atemnot alarmiert. Der Rettungswagen, welcher 5 min vor ihnen an der Einsatzstellen ankommt, gibt über Funk die Rückmeldung, dass es sich inzwischen um eine laufende Reanimation handelt. Der Rettungswagen hat bereits die Atemwege mittels SGA gesichert und einen i.v. Zugang etabliert. Der erste Rhythmus war ein Kammerflimmern und es wurden bisher zwei Schocks mit jeweils 200 Joule abgegeben. Die Reanimation wird nach aktueller Leitlinie fortgeführt und nach dem dritten erfolglosen Schock werden 300 mg Amiodaron und 1 mg Adrenalin appliziert. Dank eines 5 Monate alten Arztbriefes erfahren sie, dass die Patientin vor 2 Jahren einen Hinterwandinfarkt hatte und im Krankenhaus 2 Stents bekommen hat. Weiterhin ist ein NIDDM II vorgeschrieben und eine leichtgradige Niereninsuffizienz. Mit der nächsten Analyse sehen sie einen halbwegs geordneten Rhythmus und tasten einen peripheren Puls am rechten Handgelenk.

Sie schreiben folgendes 12-Kanal-EKG:





Welche reversible Ursache lässt sich mittels des 12-Kanal-EKG ermitteln?

Welche Leitungsstörungen sind zu erkennen?

In welche Zielklinik fahren sie mit der Patientin?



Auflösung:


Der Rhythmus ist sehr komplex und aufgrund von der Adrenalin Gabe schwierig zu beurteilen. Am besten kann man ihn auf dem letzten Bild im Rhythmusstreifen analysieren. Es sind P-Wellen vorhanden, die auch von QRS-Komplexen beantwortet werden. Die QRS-Komplexe treten immer in zweier Gruppen auf mit einer immer gleich großen Pause zwischen ihnen. In dieser Pause fehlt die P-Welle. Es gibt drei Differentialdiagnosen für diesen Rhythmus:


  1. blockierte Supraventrikuläre Extrasystolen

  2. Sinuatrialer Block

  3. AV-Block (mit versteckten P-Wellen)

Es könnte gut sein, dass aufgrund des hohen Sympathikotonus nach Adrenalin Gabe es im Vorhof ein überaktives zweites Erregungszentrum gibt, aus dem sich eine Depolarisation versucht auszubreiten. Diese wird dann jedoch von der hohen Eigenfrequenz und dem eigentlichen Sinusrhythmus blockiert.


Weiter zu sehen sind ein überdrehter Linkstyp, ein kompletter RSB und ST-Strecken Hebungen in V2-5.


Es handelt sich um einen akuten Vorderwandinfarkt der zum Herzkreislaufstillstand geführt hat. Zusätzlich liegt ein bifaszikulärer Block aus der Kombination Rechtsschenkelblock und Linksanteriorer Hemiblock vor. Im Zusammenhang mit einem anterioren STEMI sind dies Prädiktoren für ein schlechteres Outcome des Patienten aufgrund eines sehr großen Infarktarreals mit Beteiligung des Reizleitungssystems.


Im Herzkatheterlabor wurde ein proximaler Verschluss des Ramus interventricularis anterior (prox. RIVA) diagnostiziert und revaskularisiert.


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